日本舌側矯正学術会入会申込フォーム

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フリガナ 性別 男性　女性
生年月日(西暦） 年齢 歳
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診療所名
診療所住所 〒
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出身大学 卒業年度
矯正臨床歴 年
郵便物送付先 現住所　診療所
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　氏名
　
　　　



◆ 整理の都合上、お支払いは必ず個人名にて銀行よりお振り込みください。
診療所名の必要な方は、「ご依頼人」の欄に次のようにお書きください。
　　　（例）キョウセイタロウ　　○○シカイイン
　　　　　　 矯正　　 太郎　　　 ○○歯科医院
診療所名のみ、または「診療所名・お名前」とされますと、銀行通帳によるご入金のチェックができません。必ずお名前を先にお書き下さい。
（なお、銀行の振込証をもちまして領収書に代えさせていただきますので御了承ください。）　　　　
入金の確認後、当会より御連絡いたします。　　　
【振込先】　 郵政公社　口座番号：　００１９０−０−７０６２６１
　　　　　　　名義）　 日本舌側矯正学術会
　
◆ 個人情報の取扱いについて
１. 個人情報とは、氏名・住所・電話番号・メールアドレス・生年月日などにより個人を特定できる情報のことです。
２. 個人情報の取得は、利用目的を明確にし、必要な範囲内で、公正な方法により行います。
３. 取得した個人情報の内容については、誤りのないよう正確を期します。
４.
　		 個人情報の取り扱いにあたっては、決して漏洩のないよう管理責任者を置き、安全かつ適切な管理を行います。また、必要のなくなった個人情報は速やかに廃棄します。
５.
　

 取得した個人情報は、事前に承諾を得ない限り、他の目的に利用したり、第三者に提供したりしません。また、利用や処理を業務上必要な関係者に委託するときには、秘密保持契約等を締結するなど適切な方法により行います。